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Dr. House ist überall

Eigenartiger Schwindel oder akute Amnesie: Manchmal leiden Patienten unter äußerst mysteriösen Beschwerden. Für die richtige Diagnose brauchen sie dann Ärzte mit detektivischem Spürsinn.

IMAGINÄRE FLAMMEN

„Ein Patient kam zu uns, nachdem sein Augenarzt keine Ursache für sein Leiden finden konnte. Der Mann sah auf einer Körperseite regelmäßig Flammen hochschlagen. Als ob ein Feuerspeier durchs Bild laufen würde. Als wir keine Läsionen im Gehirn – die gerne mal Grund für solche Wahrnehmungsstörungen sind – nachweisen konnten und sich auch keine andere neurologische Erklärung anbot, wurde es knifflig. Eine Hirnstromableitung zeigte dann eine aus dem Bereich der Sehrinde entspringende, epileptische Anfallsaktivität. Dort bestand vermutlich eine kleine Läsion nach einer alten Kopfverletzung. Doch was hatte die bisher stumme Läsion aktiviert? Des Rätsels Lösung war eine gänzlich neue Blutzuckerstörung. Der viel zu hohe Blutzuckerspiegel rief die visuellen Phänomene anfallsartig hervor. Die Senkung des Blutzuckers half.“
Dr. Björn Wito Walther, Chefarzt für Neurologie am SRH Zentralklinikum Suhl

Mit Krankenhausserien wie „Emergency Room“ oder „Grey’s Anatomy“ braucht man echten Medizinern gar nicht erst kommen. Ganz anders beim TV-Kollegen Dr. House, dem exzentrischen Arzt aus der gleichnamigen US-Serie, der zusammen mit seinem Team 177 Folgen lang rätselhaften Erkrankungen nachspürt. „Die Macher der Serie haben sich echt Mühe gegeben, auch wenn ich manchmal schon ziemlich schnell weiß, was dem Patienten in der Folge fehlt“, sagt Dr. Björn Wito Walther, Chefarzt für Neurologie am SRH Zentralklinikum Suhl. „In Sachen Diagnose fasziniert mich der Doc sehr. Er erinnert einen als Arzt regelmäßig daran, dass man Dinge, die scheinbar offensichtlich sind, immer noch mal aus einer anderen Richtung betrachten kann. Und dass es lohnt, eine Theorie bis zum Ende zu verfolgen. Auch wenn das manchmal Zeit und Budget strapaziert.“

GEHEIMNISVOLLER WURM

„Der seltsamste Fall in meinen 29 Jahren als HNO-Arzt ist schon einige Zeit her. Eine alte Dame wurde mit unerklärlichen, hartnäckigen Halsschmerzen überwiesen. Sie berichtete beharrlich von einem 12, 13 Zentimeter langen Wurm, der ihr manchmal aus dem Mund herauskäme, aber schnell wieder verschwinde. Niemand außer ihr hatte ihn jemals gesehen. Da wird man schnell ein bisschen skeptisch. Nach verschiedensten Untersuchungen fand ich den Wurm tatsächlich. Er entpuppte sich als Weichteilsarkom, ein bösartiger Tumor. Extrem selten, vor allem in dieser Größe. Weil die Krebsart ins Fachgebiet der Gastroenterologen fällt, ließ sich in der HNO-Literatur auch kein Hinweis auf dieses Phänomen finden. Der Tumor konnte jedenfalls erfolgreich entfernt werden. Ich bin aber sicher, heute würde man ihm mit der modernen Bildgebung schneller auf die Schliche kommen.“
Stefan Marciniak, Leitender Oberarzt in der HNOFachabteilung am SRH Wald-Klinikum Gera

Tatsächlich ist die Detektivarbeit eines Dr. House gar nicht so weit weg vom echten medizinischen Alltag. Jedes Mal, wenn sich ein Patient mit Beschwerden vorstellt, ist beim behandelnden Arzt Spürsinn gefragt, um die Ursachen herauszufinden. Beim klassischen Grippeinfekt vielleicht etwas weniger, manchmal dagegen deutlich mehr. „Einen Großteil der Fälle bekommen wir gelöst, indem wir systematisch – wie ein Pilot vor dem Start – den Patienten durchchecken. Je nach Symptomen etwa einen Schlaganfall ausschließen oder nach Blutgerinnseln suchen. So können wir etwa 80 Prozent unserer Patienten zügig helfen“, schätzt zum Beispiel Prof. Dr. Joachim Böttcher, der es als Chefarzt am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am SRH Wald-Klinikum Gera unter anderem mit Gehirn- und Wirbelsäulenerkrankungen zu tun hat. „Ungefähr jeder fünfte Patient bringt diffuse und schwer einzuordnende Symptome mit, sodass wir intensiver nach den Ursachen forschen müssen.“

Jedes Fachgebiet hat seine rätselhaften oder exotischen Fälle (siehe Fallbeispiele). Das Magazin „Stern“ füllt damit jede Woche seine spannende Rubrik „Die Diagnose“. Dass der richtige Befund manchmal Zeit braucht, hat unterschiedliche Gründe. Oft sind die Symptome mehrdeutig, sodass der Arzt erst verschiedene Möglichkeiten abklopfen und ausschließen muss.

„Ein junger Familienvater klagte über rasende Kopfschmerzen, die ihn jede Nacht um den Schlaf brachten.“

NÄCHTLICHE KOPFWEHATTACKEN

„Ein Familienvater stellte sich nach seinem Mittelmeerurlaub in der Notfallambulanz vor: ‚Sie werden denken, ich spinne, es fehlt mir jetzt nichts, aber ich habe höllische Angst vor der Nacht. Seit sechs Nächten wache ich mit schlimmsten Augen- und Stirnkopfschmerzen auf. Erst gegen Morgen komme ich wieder zur Ruhe.‘ Das sprach für einen sogenannten Clusterkopfschmerz. Die notfallmäßig veranlassten Untersuchungen ergaben keine Abweichungen. Gleichzeitig hatten alle therapeutischen Bemühungen in der Nacht keinen Erfolg. Am Folgetag stellten wir Einrisse an beiden Halsschlagadern – eine beidseitige Karotisdissektion – und einen kleinen Schlaganfall fest. Vermutlich die Folge der zahlreichen Sprünge seiner Söhne von seinen Schultern ins Wasser des Mittelmeers, wie die spätere Befragung ergab. Mit einer blutverdünnenden Therapie wurde er beschwerdefrei.“
Dr. Björn Wito Walther, Chefarzt für Neurologie am SRH Zentralklinikum Suhl

So können Patienten ihrem Arzt helfen

Beschwerden zunächst mit dem Hausarzt besprechen. Dieser kann dann bei komplexen
Symptomen den am ehesten passenden Spezialisten benennen.

Symptome und Krankheitsgeschichte vollständig berichten. Oft konzentrieren sich
Patienten nur auf die schlimmsten Anzeichen. Unter Berücksichtigung aller Symptome
wird das Bild für den Arzt klarer.

Um ein bisschen Ordnung in das Ganze zu bekommen, strukturiert vorgehen:
Wo tut es weh? Wie stark? Wann und seit wann? Was hat schon mal geholfen?
Welche Medikamente oder pflanzlichen Präparate nehmen Sie? Welche Vorerkrankungen
bestehen?

Frühere Befunde, Operationsberichte, Laborwerte, Röntgenbilder etc. zum
Arzt mitnehmen.

Geduld mitbringen. Der Arzt arbeitet sich in der Regel vom Naheliegenden zum Besonderen.
Das braucht einige Zeit und Untersuchungen.

Oder die Beschwerden sind so untypisch oder selten für eine bestimmte Krankheit, dass man nicht als Erstes an sie denkt und erst durch weitere Untersuchungen – oder manchmal auch einfach durch Zufall – die richtige Diagnose findet.
Hinzu kommt: Durch die heutige mobile Gesellschaft mit ihren Fernreisen und ihrem Warenversand rund um den Globus sind Ärzte viel öfter als früher mit Erregern und Krankheiten konfrontiert, die aus anderen Teilen der Welt stammen. Dort sind die Erkrankungen vielleicht sogar recht verbreitet, hierzulande dagegen nicht oder nicht mehr. Auf deren Fährte muss man als Mediziner erst einmal kommen. Malaria wird möglicherweise bereits häufiger erkannt, aber welcher Haus- oder Facharzt tippt schon als Erstes auf Lepra, wenn sich ein Patient mit Taubheitsgefühlen in den Fingern bei ihm vorstellt? Oder vermutet hinter Fieber und Durchfall gleich Typhus?

BEINE VERSAGEN AUF GANZER LINIE

„Ein 23-Jähriger war seit Wochen extrem gang- und standunsicher. Er konnte kaum noch laufen. Höchst ungewöhnlich für das Alter. In der Anamnese merkte er nebenbei an, dass er seit Jahren an Lachgaspartys teilnimmt. Und dass die Beschwerden kurz nach der letzten, sehr intensiven Party eingesetzt hätten. In dem Moment machte es klick bei mir. Ich hatte vor Jahren mal von ähnlichen Symptomen nach einer Narkose mit Lachgas gehört. Wir haben also recherchiert: Distickstoffmonoxid, Lachgas, reagiert mit dem wichtigen Vitamin B12 im Körper und kann große Teile davon biologisch inaktiv machen. Ein schwerer B12-Mangel kann unter anderem zu Nerven- und Rückenmarkschäden führen. Und tatsächlich: Das MRT von der Brustwirbelsäule des Patienten zeigte eine umfassende Schädigung seines Rückenmarks. Wir haben den jungen Mann zwar nie wiedergesehen, aber mit genügend hochdosiertem B12 hätte er gute Chancen auf eine – wenn auch langsame – Genesung.“ 
Prof. Dr. Michael Fetter, Chefarzt der Fachabteilung Neurologieund Frührehabilitation am SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach

Nicht zuletzt macht auch der absolute Seltenheitswert einer Krankheit Patienten und ihren Ärzten das Leben schwer. Allein in Deutschland leiden rund vier Millionen Menschen an seltenen Krankheiten. Das sind per Definition solche, an denen höchstens einer von 2.000 Einwohnern in Europa erkrankt ist. Laut dem Bundesforschungsministerium kennt man mehr als 8.000 solcher Erkrankungen, viele von ihnen genetisch bedingt. Die kann kein Arzt alle kennen. Umso wichtiger sind für Patienten hartnäckige Mediziner, die sich nicht mit der erstbesten Erklärung für die Beschwerden zufriedengeben.

„Wir haben die medizinische Literatur aus der ganzen Welt bemüht.“

HÖLLISCHE RÜCKENSCHMERZEN

„Bei uns stellte sich ein Patient vor, der wegen eines Bandscheibenvorfalls an der Lendenwirbelsäule operiert worden war. Nach einer ersten Besserung hatte er nun wieder große Schmerzen und sogar Lähmungserscheinungen. Aber es ließ sich keine Entzündung finden, die Bandscheibe war auch nicht wieder auffällig geworden. In der MRT entdeckten wir kleine Mengen Flüssigkeit im Spinalkanal. Über den OP-Bericht fanden wir heraus, dass es bei der Operation zu winzigen Einrissen gekommen war, die aber alle versorgt worden waren. Wir haben dann die medizinische Literatur aus der ganzen Welt bemüht und eine Spur gefunden: Ein wenig Gehirnwasser musste durch eine verbliebene winzige Lücke in den Brust- und Lendenwirbelsäulenbereich gesickert sein und drückte nun schmerzhaft aufs Rückenmark. Solch ein ‚subdurales Hygrom‘ im Spinalkanal ist sehr, sehr selten und weltweit höchstens vier-, fünfmal beschrieben worden. Nachdem das Gehirnwasser operativ entfernt und die Lücke geschlossen worden waren, geht es dem Patienten nun wieder gut.“
Prof. Dr. Joachim Böttcher, Chefarzt am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am SRH Wald-Klinikum Gera

Wer viel fragt, weiß mehr

Der Weg zur richtigen Diagnose sollte dabei immer mit einer ausführlichen Anamnese beginnen. „Auch wenn wir das heutzutage gerne mal vergessen: Man braucht nicht immer gleich die komplette Apparatemedizin“, meint Stefan Marciniak, Leitender Oberarzt in der HNO-Fachabteilung am SRH Wald-Klinikum Gera. „Es bringt einen schon sehr weit, wenn man dem Patienten erst mal gründlich zuhört und intensiv nachfragt. Denn er weiß doch am besten, wo etwas nicht stimmt und warum er gekommen ist.“ 
Auch Neurologe Björn Wito Walther vom SRH Zentralklinikum Suhl schätzt die Selbstwahrnehmung seiner Patienten: „Wir nehmen die Menschen sehr ernst. Natürlich könnte man darüber lächeln,wenn ein älterer Herr spätabends beunruhigt in die Ambulanz kommt, bloß weil er seine Geheimzahl vergessen hat. Aber wenn ihm dieses Ereignis so wichtig ist, hat es auch etwas zu bedeuten. Etwas, dem wir nachgehen müssen.“ – Und was sich im besagten Fall tatsächlich als leichter Schlaganfall 
entpuppte.

„Als der Bürgermeister zur Festrede ansetzte, konnte sich die Jubilarin an nichts mehr erinnern.“

PLÖTZLICH ALLES WEG

„Eine ältere Dame feierte in großer Runde ihren 80. Geburtstag und Goldene Hochzeit. Als der extra erschienene Bürgermeister gerade zu einer Rede ansetzen wollte, konnte sie sich plötzlich an nichts mehr erinnern: Warum all die Menschen da sind, warum sie ein schickes Kleid trägt … Alle jüngsten Erinnerungen ausgelöscht, als wäre sie ‚geblitzdingst‘ wie im Kinofilm ‚Men in Black‘. Alle waren natürlich in heller Aufregung. In der Klinik konnten wir einen Schlag- oder einen epileptischen Anfall ausschließen. Weil auch weitere neurologische Untersuchungen unauffällig ausfielen, waren wir recht sicher, dass die Frau an einer transienten globalen Amnesie litt. Eine Funktionsstörung durch körperliche oder emotionale Überforderung: Stresshormone überfluten den Hippocampus, das Gehirn schaltet in den Notbetrieb. Patienten können dann maximal 80 Sekunden lang neue Dinge erinnern. Zum Glück klingt der Blackout nach spätestens einem Tag ab, meist ohne Nachwirkungen. Die alte Dame war nach vier Stunden wieder auf dem Damm.“
Dr. Björn Wito Walther, Chefarzt für Neurologie am SRH Zentralklinikum Suhl

Manchmal reichen ein genauer Blick und aufmerksames Zuhören aber nicht aus, um Beschwerden auf die Spur zu kommen. Dann müssen zusätzlich Hightech-Untersuchungen wie modernste bildgebende Verfahren, Laboranalysen oder Biopsien her. Für Patienten wie Mediziner zweifellos ein Segen, für Letztere aber auch eine neue Herausforderung: „Wir können heute viel mehr und genauer untersuchen. Das hilft uns weiter, ganz klar“, sagt HNO-Spezialist Marciniak. „Aber es tun sich dadurch auch neue Probleme auf. Es ist wie mit dem Sternenhimmel: Mit einem besseren Teleskop sehen Sie die Sterne viel besser und größer. Gleichzeitig entdecken Sie aber auch Millionen neuer Himmelskörper, über die Sie noch gar nichts wissen und die auch wieder erst noch erforscht
werden müssen.“

GEHEIMNISVOLLES HALSWEH

„Kurz nach Silvester stellte sich bei mir ein junger Mann mit extremen Halsschmerzen vor. Der erste Blick in seinen Rachen zeigte nichts Ungewöhnliches, aber mir fiel auf, dass seine Stimmbänder sehr weiß aussahen. Das war ungewöhnlich. Die Untersuchung mit dem Endoskop zeigte dann: eine Plastikgabel. Die Zinken hatten sich auf die Stimmbänder gelegt. Kein Wunder, dass das Halsschmerzen macht. Der Mann musste das Ding in betrunkenem Zustand verschluckt haben. Gut nur, dass es eine Gabel war. Zwischen den Zinken konnte er hindurchatmen. An einem Löffel wäre er erstickt.“
Stefan Marciniak, Leitender Oberarzt in der HNO-Fachabteilung am SRH Wald-Klinikum Gera

www.zentralklinikum-suhl.de

www.waldklinikumgera.de

www.klinikum-karlsbad.de

Text Ulrike Heitze Illustrationen Anne Peter

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seltene Krankheiten sind in Deutschland bekannt.