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Spurenleser

Pathologen sind Meister darin, mit ihrem Mikroskop krankhaftes Gewebe aufzuspüren und zu identifizieren. So liefern sie schnelle Befunde während Operationen und helfen, dass Patienten die richtige Therapie erhalten.

„Wow, du bist Pathologe? So wie die bei Navy CIS? Oder wie Quincy in den 1970ern?“ – Wenn Dr. Achim Magener nach seinem Beruf gefragt wird, sorgt seine Antwort oft erst einmal für Aufsehen. Dann geht bei vielen gleich das Kopfkino los: Leiche auf Edelstahltisch, ratlose Ermittler und ein Arzt, der durch hochkomplexes Kombinieren die abstruse Todesursache ­herausfindet. „Leider muss ich allen dann immer den Wind aus den Segeln nehmen“, erklärt der Mediziner schmunzelnd. „Mein Beruf hat zwar auch viel Detekti­visches, aber ich habe es nur selten mit Toten zu tun.“ Die häufige Verwechslung mit den Gerichtsmedizinern kommt durch deren englische Bezeichnung als „forensic pathologist“ zustande. Schlecht übersetzt wird daraus dann der Pathologe. „Hierzulande sind das zwei völlig unterschiedliche Berufe und Ausbildungen“, erklärt Achim Magener, der als Chefarzt am SRH Zentralklinikum Suhl das Institut für Pathologie leitet.   
Pathologen untersuchen Gewebe von lebenden Personen zunächst mit dem bloßen Auge, dann genauer unter dem Mikroskop. Dabei stellen sie zum Beispiel fest, ob eine Gewebeveränderung gut- oder bösartig ist und wie der Krebs beschaffen ist. Oder sie forschen nach, ob die schlimmen Magenbeschwerden eines ­Patienten von einer Entzündung oder „nur“ von einer Weizenunverträglichkeit herrühren. Ihre Diagnose melden sie an den behandelnden Facharzt zurück und sind auf diese Weise ganz entscheidend dafür, dass der Kollege die Krankheit richtig einschätzen kann und der Patient die richtige, oft lebensrettende Therapie erhält. 

Suche nach der Nadel im Heuhaufen 

„Schauen Sie zum Beispiel mal hier“, sagt Achim Magener und deutet auf sein Mikroskop, unter dem ein Objektträger mit Gewebeprobe liegt. Ein Wellenmeer aus Hunderten rot und blau eingefärbter Zellen. Keine sieht aus wie die andere, und doch ähneln sie einander alle. Magener weist auf eine Zelle am Rand des Wellenmeeres. „Die steckt mitten in einer Mitose, sie teilt sich also gerade. Und daneben sind noch zwei, die da nicht hingehören.“ Schon eine Handvoll Mitosen deutet auf Malignität, Bösartigkeit hin. Man muss schon ziemlich genau hinsehen, um überhaupt wahrzunehmen, dass diese Kerlchen leicht eingedellt sind und etwas anders aussehen als der große Rest. Zudem sei das Wellenmuster an dieser Stelle eine Spur unordentlicher als im Restbild, erklärt der Fachmann. Auch kein gutes Zeichen. 

„Als Pathologe muss man ein Auge für Strukturen und Formen haben“, sagt der Mediziner. Und es braucht Erfahrung, um in den unzähligen Mustern den entscheidenden Fehler zu erkennen – falls es überhaupt einen gibt. „Beim Pathologen ist es wie beim Wein. Mit dem Alter wird er immer besser“, schmunzelt der 53-Jährige, der seinen Beruf seit 1990 ausübt, in der Tumorforschung am Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg begonnen hat und seit zwei Jahren die Pathologie am SRH Zentralklinikum Suhl leitet. „Über die Jahre sammelt man Parallelfälle und versucht sich bei jeder neuen Gewebeprobe zu erinnern, wo man so eine Struktur schon mal gesehen hat.“ In kniffligen Fällen lässt er die Proben noch mal anders färben, um weitere Details zu erkennen. Oder er schließt sich mit externen, auf die jeweilige Körperregion spezialisierten Kollegen kurz. 

 

 

Als Pathologe braucht man ein Auge für Strukturen und Formen.

Dr. Achim Magener, Chefarzt und Pathologe am SRH Zentralklinikum Suhl

Schnell und sorgfältig

Als das Telefon klingelt, legt Achim Magener die heute noch zu befundenden Objektträger auf seinem Schreibtisch zur Seite. Die müssen jetzt warten. „Heute ist „Mammatag“, der Tag für Brusttumoren. Die Operateure brauchen mich für einen Schnellschnitt“, sagt der Pathologe und nimmt keine drei Minuten später von einem hausinternen Boten eine tischtennisballgroße, in Klarsichtbeutel verpackte Gewebeprobe entgegen. „Die Pa­tientin liegt noch auf dem OP-Tisch, und der Operateur braucht von mir eine schnelle Einschätzung, ob er den Tumor großzügig genug herausgeschnitten hat oder ob er nachoperieren muss“, erläutert Magener. Er nimmt das blutrote Gewebe erst einmal gründlich in Augenschein, bevor er festlegt, von welchen und wie vielen Stellen er sinnvollerweise Proben nimmt und dort das Messer ansetzt. Schon für eine solche Entscheidung ist viel Erfahrung über Zellwachstum und Krankheitsverläufe nötig, denn üblicherweise ist nicht das gesamte Gewebe be­fallen: „Manchmal stecken Tumoren nur in einem Zipfel.“ Erwischt ein Pathologe die „falsche“ Region, könnte ihm Entscheidendes entgehen und der Patient eine falsche ­Diagnose und Therapie bekommen.

Weil für das normale Aufbereiten des Gewebes die Zeit fehlt, arbeitet man bei Schnellschnitten mit Kälte: Der Gewebeblock wird auf minus 40 Grad heruntergekühlt. Mit superscharfen – und ebenfalls eiskalten – Klingen werden feinste Scheibchen abgeraspelt und auf den Objektträger aufgebracht, den Achim Magener zügig nach dem Anfärben des Gewebes unters Mikroskop legt. Bei der Gefriermethode sieht man Besonderheiten nicht ganz so gut, aber dem Pathologen reicht die Qualität, um jetzt die Operationskanten nach Krebszellen abzusuchen. Später wird er das entnommene Gewebe der Patientin noch mal klassisch aufbereiten lassen (siehe Kasten) und begutachten. Keine zehn Minuten nachdem der Bote kam, kann Achim Magener dem Kollegen im OP per Standleitung grünes Licht geben: „Die Resektionsränder, die ich sehen kann, sind tumorfrei, du kannst weitermachen.“

So kommt eine Gewebeprobe unters Glas

Damit sich Zellen mikroskopisch analysieren lassen, muss das entnommene Gewebe aufwendig präpariert werden. Ein Job für MTAs, medizinisch-technische Assistenten. Sie legen die vom Pathologen ausgesuchte Gewebeprobe zunächst gegen Zerfall in Formalin ein. Anschließend werden der Probe stufenweise Wasser entzogen, Alkohol und Chemikalien hinzugefügt und sie anschließend in flüssiges Wachs gebettet, sodass ein kleiner Block entsteht. Dieser wird mit einem Mikrotom in drei Mikrometer feine Scheibchen geraspelt. Das ist etwa das Hundertstel eines Haares. Soll die Probe noch eingefärbt werden, um zum Beispiel Zellkerne zu zeigen, muss die gesamte Prozedur rückabgewickelt werden – Alkohol raus, Wasser und Farbe rein, Wasser wieder raus, Alkohol erneut rein. Am Ende werden die Schnittpräparate auf gläsernen Objektträgern mit Deckgläschen eingedeckt und dann vom Pathologen befundet.

Links: Dr. Achim Magener legt fest, welchen Teil des Gewebes er genauer ansehen möchte. Die MTAs ­bereiten die Probe dann entsprechend vor. Rechts: Eine 1,5 Millimeter große Mikrometastase eines Mamakarzinoms in einem Lymphknoten in der Achselhöhle.

Überraschungen inklusive

Zurück am Schreibtisch nimmt sich Magener den nächsten Objektträger. Das Gewebe von einer Mandel. „Das ist das Spannende an meinem Beruf. Mal geht es um eine Mandel, dann um einen Tumor in der Brust. Mal ist es eine entzündliche Darmerkrankung, dann ein Virusinfekt im Auge.“ Diese Vielfalt erfordere, so der Mediziner, aber auch ständige Weiterbildung auf allen Gebieten. 

Die Pathologie am SRH Zentralklinikum Suhl betreut mit zwei Pathologen, vier medizinisch-technischen Assistenten (MTAs) und zwei Sekretärinnen nicht nur das 600-Betten-Haus mit 14 OP-Sälen, sondern auch ein ­Klinikum in Schmalkalden und mehrere Dutzend niedergelassene Fachärzte, die ebenfalls Proben schicken. Da kommt was zusammen: 80 bis 140 Eingangsfälle pro Tag zum Begutachten, dazu Schnellschnitte und die regelmäßigen Tumorboards aller Fachrichtungen, in denen die Spezialisten über Diagnosen und Therapien beratschlagen. „Bei allem Stress brauche ich aber immer die volle Konzentration, denn an meiner Arbeit hängen Menschenleben. Ich darf nichts übersehen. Und ich muss unvoreingenommen an jede Probe gehen“, sagt Magener. Denn unverhofft kommt oft: Die eingedellten Zellen im Wellenmeer musste Achim Magener schließlich als bösartigen und schon fortgeschrittenen Tumor in der Nasenhaupthöhle eines 25-jährigen Patienten diagnostizieren. Dessen HNO-Arzt hatte eine chronische Nasen­nebenhöhlenentzündung vermutet. „Solche Diagnosen sind nicht schön. Aber man lernt, damit umzugehen. Ich bin ja auch nicht der, der die Krankheit macht, sondern der, der sie so gut wie möglich feststellt. Und dem Menschen so die richtige Therapie ermöglicht.“ 

www.zentralklinikum-suhl.de 

Pathologe werden

Pathologen absolvieren zunächst ein sechs- bis siebenjähriges Medizinstudium inklusive praktischem Jahr. Im Anschluss erfolgt in der Zeit als Assistenzarzt über weitere sechs Jahre die Spezialisierung zum Facharzt für Pathologie. Weil es Pathologen mit Erkrankungen von Männern und Frauen aller Altersklassen und quer durch den Körper zu tun haben, ist die Ausbildung sehr umfangreich. Erst später spezialisieren sich viele auf ein bestimmtes Gebiet wie etwa Gynäko- oder Dermatopathologie. Pathologen arbeiten angestellt in Kliniken, freiberuflich als niedergelassene Fachärzte oder in Forschung und Lehre an Universitäten und Instituten. Aktuell gibt es rund 1.300 von ihnen in Deutschland. Nachwuchs ist heiß begehrt.

Mehr Infos: Deutsche Gesellschaft für Pathologie, www.pathologie-dgp.de

Pathologe Achim Magener im Archiv: Objektträger, mit denen befundet wurde, müssen zehn Jahre aufbewahrt werden.

Text Ulrike Heitze Fotos Roger Hagmann